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CONSIDERACIONES NUTRICIONALES
EN LA DIABETES GESTACIONAL

Dra. Elvia Margarita Ramos Espinoza Estudiante Maestría Nutrición Clínica Universidad Autónoma de Durango Campus Zacatecas

DIABETES GESTACIONAL La Diabetes ocupa el segundo lugar entre las complicaciones más importantes en el embarazo. Es más frecuente en latinas. Asociada a la obesidad Durante el embarazo, más de 3% de las mujeres desarrollan DG. A pesar de que la DG en teoría es la intolerancia de la glucosa de severidad variable que comienza o se diagnostica durante el embarazo con inicio o primera identificación durante el embarazo. Sin duda, algunas mujeres tienen previamente una diabetes tipo 2 que es desenmascarada o descubierta durante el embarazo. Es posible que las mujeres que desarrollan DG comiencen el embarazo con predisposición a la RI y Diabetes tipo 2 que se expresa debido a los cambios fisiológicos que ocurren durante el periodo de gestación. Entre la 24ª y 28ª semana aumentan las necesidades de insulina.
Diabetes Gestacional
Influencia de la DG en embarazo repercusiones fetales
Malformaciones fetales Macrostomia Hipoglucemia neonatal, hipocalcemia Riesgo de RI, HTA, Obesidad y Diabetes
Influencia de la DG en el embarazo repercusiones maternas Abortos Polihidramnios Partos prematuros Hipertensión Preclampsia Infecciones urinarias y vaginales Factores de riesgo para DG Diabetes gestacional previa Prediabetes previa Obesidad materna Multiparidad Peso bajo Edad mayor de 30 años Grupos étnicos vulnerables (afroamericanos, hispanos-latinos, indios americanos) Antecedentes familiares de diabetes Antecedentes de macrostomia Mortalidad perinatal previa Hipertensión crónica
Influencia de la DG en el embarazo repercusiones maternas Abortos Polihidramnios Partos prematuros Hipertensión Preclampsia Infecciones urinarias y vaginales Factores de riesgo para DG Diabetes gestacional previa Prediabetes previa Obesidad materna Multiparidad Peso bajo Edad mayor de 30 años Grupos étnicos vulnerables (afroamericanos, hispanos-latinos, indios americanos) Antecedentes familiares de diabetes Antecedentes de macrostomia Mortalidad perinatal previa Hipertensión crónica
Diagnóstico de DG *Prueba de detección de diabetes gestacional* Toda paciente embarazada entre la 24ª y 28ª semana de gestación 50 g glucosa oral Glucemia 1 hora post-carga Valor <140 mg/dl, se descarta DG Valor >140-200 mg/dl es necesario realizar una CTOG con 100 g de glucosa Valor >200 mg/dl, se confirma DG Si la glucemia en ayunas es igual o mayor de l05 mg/dl no se requiere efectuar carga rápida; se pasa a CTOG OMS. En Glucosa 105 mg/dl, repetir la prueba en ayunas *Curva o prueba de tolerancia oral a la glucosa* 100 g glucosa Criterios para el diagnóstico En ayunas: >95 mg/dl 1 hora: >180 mg/d 2 horas: >155 mg/dl 3 horas: >140 mg/dl Importante 4 a 6 semanas después del parto se les hace una carga de glucosa para determinar si subsiste la DG. Considerar que de 30 a 50% de las pacientes con DG desarrollarán DM permanente 10 años después del parto. Embarazo y DG: Metas Glucemia prepandial: 60-95 mg/dl (100 mg/dl) Glucemia 1 hr postprandial: 130 mg/dl Glucemia 2 hr postprandial: 120 mg/dl Cetonuria en ayuno negativa: cada 3er día por la mañana Evitar hipoglucemias HbA1C en valores normales Bases de la Terapia Médico-Nutriológica* Atención interdisciplinaria Educación en Diabetes/Automonitoreo es la Piedra angular en el tratamiento Insulina en caso de persistir los niveles de glucosa postprandial elevados durante 2 semanas o insulinización temprana de acuerdo al criterio del Médico responsable Plan de alimentación individualizado Bajar de peso Actividad Física Tiene efecto hipoglucemiante Cambios en el estilo de vida Automonitoreo ideal Al levantarse Antes de cada comida Dos horas después de comer Madrugada : 3 hs Rotación

Insulinoterapia A.- Se indica tratamiento con insulina de entrada en: 1.- Glicemias de ayuno > 105 mg/dl 2.- Glicemia postprandial > 200 mg / dl B.- Se indica tratamiento dietético en toda paciente con glicemias de ayuno normal y postprandiales entre 120 – 200 mg /dl

Complicaciones de la Insulinoterapia Efecto Somogyi: Hiperglicemia en ayunas e hipoglicemia en la madrugada. Se debe disminuir la dosis nocturna de insulina Fenómeno del alba: Hiperglicemia en ayunas, sin hipoglicemia en la madrugada. Aumentar dosis nocturna Hipoglucemias: Por dosis excesivas de insulina, disminución de la ingesta calórica o por la administración de sustancias que potencializan su efecto, como salicilatos, betabloqueantes no selectivos, sulfonilureas, tetraciclinas, alcohol etc.

Objetivos de la Terapia Médico-Nutriológica en la DG El objetivo principal en mujeres con diabetes gestacional es alcanzar cifras de glucosa sanguínea bien controladas (control metabólico intensivo). Mantener nutrición prenatal adecuada (control obstétrico especializado/estudio bienestar fetal) Aumento de peso apropiado. Normalización del metabolismo de los hidratos de carbono. Reducción del riesgo de diabetes, HTA, enfermedad cardíaca y obesidad en la madre y el producto.
Objetivos de la Terapia Médico-Nutriológica en la DG El objetivo principal en mujeres con diabetes gestacional es alcanzar cifras de glucosa sanguínea bien controladas (control metabólico intensivo). Mantener nutrición prenatal adecuada (control obstétrico especializado/estudio bienestar fetal) Aumento de peso apropiado. Normalización del metabolismo de los hidratos de carbono. Reducción del riesgo de diabetes, HTA, enfermedad cardíaca y obesidad en la madre y el producto.

Consideraciones Primer Trimestre Adaptar el plan de alimentación según el estado nutricio previo teniendo en cuenta cubrir las recomendaciones de calcio, hierro, zinc y, ácido fólico Se mantienen las características del plan alimentario pero conservando el VCT acorde al peso y al edo. nutricio de la madre Se presentan desarreglos en los controles glucémicos por los cambios hormonales Trastornos gastrointestinales: nauseas, vómitos, etc., pueden aumentar el riesgo de hipoglucemias Si se presentan con frecuencia hipoglucemias, checar la correcta distribución de los HC Las hipoglucemias pueden deberse al descenso de 14 a 18 mg/dl (ayunas) por: El consumo placentario de glucosa, Pérdidas urinarias, etc. Aumento de la sensibilidad a la insulina Habrá que prevenir e instruir a la paciente en el uso de colaciones o snacks Consideraciones 2º y 3º Trimestre Aumentan requerimientos de insulina por aumento de las hormonas antagonistas El VCT debe ser adaptado a las necesidades de estos meses Se recomienda también el control de los cuerpos cetónicos. Las causas de cetonuria pueden ser: Consumo inadecuado de calorías Consumo inadecuado de HC Omisión de alguna comida Prolongado tiempo entre comidas Terapia Médico- Nutriológica Individualizar la historia nutriológica Peso habitual (antes del embarazo) Peso promedio en 5 años Hábitos de alimentación y estilo de vida Actividad física Necesidades nutricionales del embarazo Aumentar 150 Kcal el primer trimestre 250 a 300 Kcal 2º y 3er trimestre Criterio dieta reducción: se disminuye a 500 Kcal a su ingesta normal. Asesoría y Educación Toda la mujer embarazada con DG debe recibir una terapia médico-nutriológica La paciente debe llevar un registro diario de sus comidas La paciente debe tener un glucómetro y llevar un registro de su automonitoreo Consultas adicionales con la nutrióloga cada 2-3 semanas 1 visita 6-8 semanas después del parto

Distribución de Macronutrimentos 2 comidas, 2 a 4 colaciones Proteínas: 20-25% Lípidos: 35-40% Carbohidratos: 40-45% 175 g HC mínimo 60% Comidas 40%Colaciones El uso del índice glucémico provee un beneficio adicional sobre el valor total de carbohidratos. *ADA Clinical Practice Recommendations 2005* Meta-análisis de los efectos saludables utilizando el índice glucémico en el planeamiento de alimentos. Respalda el uso de IG para reducir el colesterol y mejorar el control metabólico de la diabetes. Br J Nutr. 2004 Sep; 92(3):367-81 *Los 7 lineamientos Low GI diet* Consumir 7 o más raciones de frutas o vegetales diariamente. Consumir panes y cereales con bajo IG. Consumir leguminosas como frijoles de soya, frijoles, chícharos y lentejas. Consumir nueces regularmente. Consumir más pescado o salmón. Consumir carnes magras, pollo o pavo sin piel y huevo (claras). Consumir lácteos descremados. 5 comidas diarias Plan Actividad Física
Beneficios del Plan Alimentario de Baja Carga Glucémica Ventajas de la dieta de baja carga glucemia y la composición de nutrimentos sobre la dieta de alta carga glucémica alta y la composición de nutrimentos usualmente recomendada. Menor consumo de energía Menor área por debajo de la curva de la insulina postprandial Menor glucosa plasmática postprandial Incremento en glucagón plasmático postprandial Menor área por debajo de la curva de la glucosa postprandial. Menor decremento del gasto energético en reposo. Balance nitrogenado positivo. Disminución en TAG séricos e incremento en HDL. Pérdida de peso. Disminución de la circunferencia abdominal. Suplementos Hierro: 27mg/día (el feto aumenta su nivel de Hb de 20 a 22 g/100 ml de sangre, casi el doble del nivel humano) Ácido fólico: 400 mcg-1 mg (consumo prioritario durante los primeros 20 días posteriores a la concepción, prevención anemia megaloblástica) Calcio adicional: 1000 mg/día, 1300 mg si es menor de 19 años Vitamina C: 500 mg * La mercadotecnia 3 pesos más = Diabetes
3 pesos más = Diabetes
Bibliografía: Butte NF. Carbohydrate and lipid metabolism in pregnancy: normal compared with gestational diabetes mellitus. AM J Clin Nutr 2000; 71: 1256S-12561S. Roger S. Mazze. Ellie Strock, Joel Rodríguez Saldaña.”Manejo de la Diabetes por Etapas” International Diabetes Center. Minneapolis, Minnnesota.2006 Guideline for Detection and Management of Diabetes in Pregnancy Joslin Diabetes Center and Joslin Clinic. 2005 Joslin Diabetes Center and Joslin Clinic. Clinical Nutrition Guideline for Overweight and Obese Adults, with type 2 Diabetes, Prediabetes or those at high Risk for developing type 2 Diabetes. 2007 l Diet: A Low-Glycemic Load Diet with a Unique Macronutriet Composition. Bell S.J., Sears B. Metabolic Syndrome and Related Disorders, Vol. 1. No. 3, 2003.l